تصريح بضياع رسم عقاري Word

أنا الموقع أسفله:

السيد: …… الحامل للبطاقة الوطنية رقم:…… والساكن ب: ………………..

أشهد وأقر أنني أصرح بشرفي أن الرسم العقاري رقم …../…. المسجل باسم ……… ضاع مني بعد عملية البيع في ظروف غامض.